Robert de Hoog, fysiotherapeut, SI-deskundige, consulent CCE, docent, auteur
Een tbs-kliniek is mogelijk niet de eerste locatie waar je een SI-specialist zou verwachten. Via het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE, zie ‘samen zoeken naar nieuw perspectief’) is dat echter zeer wel mogelijk omdat zij binnen alle zorg- en onderwijssectoren opereren. Samen met de coördinator van het CCE en een gespecialiseerd pedagoog leerde ik Marco kennen. Marco is een man van middelbare leeftijd met een verstandelijke beperking en persoonlijkheidsproblemen. Hij is opgegroeid in een onveilig, chaotisch en problematisch gezin. Marco verblijft al vele jaren in een tbs-kliniek voor Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (LFPZ).
Samen zoeken naar nieuw perspectief
CCE is partner van zorgprofessionals en biedt expertise over ernstig probleemgedrag bij mensen die langdurig professionele zorg en ondersteuning nodig hebben. Daar waar professionals vastlopen en de kwaliteit van bestaan van de cliënt ernstig onder druk staat, zoeken professionals en CCE gezamenlijk naar nieuw perspectief. Kijk voor meer informatie op www.cce.nl.
Hulpvraag en onderzoeksopzet
De vragen die aan het CCE werden gesteld:
- Hoe zorgen we ervoor dat Marco stabieler wordt?
- Is er een manier om hem minder individueel te begeleiden zodat hij de begeleiding minder uitput?
- Wat vraagt Marco eigenlijk van ons?
Samen met het team van de instelling zijn we Marco uitgebreid in kaart gaan brengen. Voor het onderzoek naar de prikkelverwerking heb ik gebruik gemaakt van dossieronderzoek, een gesprek met de begeleider over het verloop van de dagelijks terugkerende handelingen en de Sensory Profilevragenlijst. Ook zijn gesprekken gevoerd en observaties gedaan.
Beeldvorming
De beeldvorming vond plaats aan de hand van factoren die we ‘sensorische variabelen’ noemen. Elke variabele kan het aanbod van zintuiglijke prikkels beïnvloeden.
Client
Marco is een beer van een vent. Qua emotionele draagkracht is Marco heel beperkt. Door zijn belaste verleden ervaart hij prikkels snel als bedreigend. Hij heeft lage prikkeldrempels – wat betekent dat hij snel overprikkeld raakt – en is prikkels gaan vermijden.
Vóór de interventies was Marco passief en bewoog weinig. Hij bracht veel tijd alleen door, wilde controle over de situatie, had snel last van omgevingsgeluiden (auditief gevoelig) en had daarnaast ook auditieve onwaarnemingen (zaken die alleen door hem worden waargenomen).[1] Vroeger gebruikte Marco drank en drugs, die hem hielpen om prikkels te dempen.
Qua emotionele draagkracht is Marco heel beperkt. Door zijn belaste verleden ervaart hij prikkels snel als bedreigend.
Omgeving
Geluiden zorgen al snel voor stijging van zijn (veelal verhoogde) alertheid. Marco gebruikte daarom oordopjes en verbleef veelal in zijn raamloze afzonderingsruimte (ook wel: ‘separeerruimte’). Hierbuiten vond Marco het moeilijk; hij viel snel stil en werd vervolgens boos. Hij vermeed onaangename prikkels die hij zelf niet veroorzaakte. De afzonderingsruimte stond echter vol spullen die hij zelf had uitgekozen, zoals een tv, een computer en een vogelkooi. Op zijn bed lag een mooi overtrek met zijn favoriete Disneyfiguur. Hij kon goed omgaan met prikkels die hij zelf wil en zelf opwekt.
De ander
Het team zag dat de separeerruimte Marco rust gaf, maar ervoer de geleverde zorg als onvoldoende. Men zag onderprikkeling, vond hem passief of noemt hem verwend. Marco had ‘de belangrijke ander’ hard nodig om beslissingen met en voor hem te maken, maar wilde zelfcontrole. In het samenzijn met andere cliënten voelde hij zich al snel bedreigd. Hij keek op bij iedere prikkel: als iemand iets zei, iemand binnen kwam lopen of een stoel verschoof. Marco ging andere cliënten uit de weg, zeker als die rumoerig waren of bijvoorbeeld een tv aanzetten.
Activiteiten
Marco had veel rituelen en hij vermeed spannende activiteiten. Hij beperkte zich tot gebeurtenissen die vertrouwd waren. Deze gaven bekende, herkenbare prikkels die zijn brein makkelijker kon interpreteren. Marco was bang om de afzonderingsruimte te verlaten en uitbreiding van het programma ontregelde hem al snel. Zijn hobby’s waren passief: computerspelletjes doen, tv-kijken en muziek luisteren. Enthousiast vertelde Marco over de comeback van Krezip en hun nieuwe songs. Marco had een stootkussen om zich op uit te leven, en een ‘echt’ ademend speelgoedhondje. Marco was zorgzaam voor zijn hondje en straalde als de begeleider het hondje een compliment gaf.
Marco’s ontwikkelingsachterstand en manier van prikkelverwerking blijken grote invloed te hebben op zijn gedrag.
Interventies en resultaten
Samen met alle teamleden is er in interactieve bijeenkomsten (met onder andere een quizvorm) stilgestaan bij de manier waarop Marco prikkels verwerkt, wat zijn sensorisch profiel is en wat zijn sociaal-emotionele draagkracht inhoudt. Foto’s van een peuter hielpen deelnemers om zich een voorstelling te kunnen maken van hoe jong Marco op sociaal-emotioneel gebied is, en hoe belangrijk de begeleider daardoor voor hem is om zich veilig en vertrouwd te kunnen voelen. Door deze beeldvorming met het team ontstond een ommekeer in de visie op Marco: van enkel beheersen naar vrijheid binnen de begrenzing. Het ‘zorgen voor Marco’ werd omgebogen naar ‘samen met Marco’, waardoor het prikkelaanbod al enorm toenam. Gezamenlijk werd een plan van aanpak opgesteld om Marco’s omgeving sensorisch waardevoller[2] te maken met behoud van voorspelbaarheid uit de omgeving, beschikbaarheid van ‘de belangrijke ander’ (begeleiders) en activiteiten (zoals eten bereiden en wandelen) die zorgen voor zelfregulatie als belangrijke ingrediënten.
Door beeldvorming met het team ontstond een ommekeer in de visie op Marco: van enkel beheersen naar vrijheid binnen de begrenzing.
Marco heeft inmiddels afscheid genomen van de afzonderingsruimte en bewoont nu een hoekappartement, waardoor hij maar één buurman heeft. Het appartement heeft een eigen woon- en slaapgedeelte, balkon en badkamer. Ook heeft hij een eigen uitgang waardoor hij direct naar de binnentuin kan zonder door gehorige gangen te hoeven lopen, waar hij anderen kan tegenkomen. Marco heeft de muren blauw laten schilderen en heeft vervolgens foto’s opgehangen waardoor het er gezellig uitziet. Allemaal aangename prikkels! Zijn ramen hebben donkere gordijnen, zodat hij zich desgewenst kan afsluiten.
Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de geluidsomgeving, ook wel soundscape genoemd, grote invloed heeft op stress en stemming van mensen. Geluiden kunnen bepalen of je je prettig of angstig voelt.[3] Hier is dan ook veel aandacht aan besteed. Onaangename, harde en onverwachte geluiden worden zoveel mogelijk vermeden. Oordopjes gebruikt Marco alleen nog als zijn bovenbuurman te veel geluid maakt.
Marco heeft een zachte, comfortabele stoel waarin hij ontspant, die hem ‘omhult’ en hem geborgenheid biedt.[4] Hij noemt de stoel zijn troon. Daarnaast heeft hij nu ook een schommelstoel waarvan de ritmische bewegingen hem ontspannen. Slapen doet Marco onder een rustgevende verzwaarde deken.[5] Natuurlijk staat op de hoes een mooie afbeelding van Olaf uit Frozen, waar hij gek op is!
Hoe moeilijk ook binnen een setting als deze, is er toch gekeken naar mogelijkheden voor Marco om meer invloed op de dag te krijgen. Doordat hij dit kreeg, ging hij minder vermijden: de extra prikkels doen hem goed en motiveren hem! Het belangrijkste voorbeeld daarvan is het samenzijn met anderen. Bij Marco ging het eerder al snel mis als hij met anderen samen was – en dat lag altijd aan hem, zo is hem van jongs af aan verteld. Nu is hij dagelijks met anderen, samen in één ruimte, bezig met kleine taken en dat gaat goed; daar is hij trots op!
Overdag verblijft Marco nu in een ander gebouw. Hij onderneemt activiteiten met twee andere cliënten met wie hij goed overweg kan. Ze hebben een vergelijkbaar profiel en er is een voorspelbaar prikkelaanbod zodat zijn prikkeldrempels niet overschreden worden. Ervaring leerde dat een groep van drie het maximale is voor dit moment. Bij de opbouw van activiteiten werd aangesloten bij Marco’s voorkeurszintuigen en hobby’s, zoals het verzorgen van zijn vogeltjes. Hij werd betrokken bij dagelijks terugkerende taken als het bereiden van maaltijden. Doordat hij met andere cliënten kookt in de keuken eet hij gezonder, waardoor hij is afgevallen. Ook maakt Marco dagelijks een wandeling op het terrein.
Geleerde lessen
De gezamenlijke benadering, van het team en de betrokkenen van het CCE, heeft Marco veel gebracht: hij heeft meer rust, meer activiteiten en staat stabieler in het leven! Het team is zeer positief over het behaalde resultaat: Marco neemt meer deel aan het leven binnen deze zeer bijzondere setting. Men heeft zicht op Marco’s sensorische behoeften en handelt hiernaar. Door de aanpassingen die gemaakt zijn aan de omgeving, zijn prikkels minder bedreigend geworden en kan Marco weer tot beleven komen. Doordat hij meer beweegt, doet hij meer bewegings- (proprioceptieve) en evenwichts- (vestibulaire) prikkels op die zijn alertheid optimaliseren. Als hij boos is, gebruikt hij nog altijd zijn stootkussen om af te koelen.
Marco kan nu bij het team terecht als hij het moeilijk heeft; voorheen belde hij hiervoor zijn familie. Hij heeft baat bij de individuele aandacht, waardoor zijn draagkracht is toegenomen. Het kernteam dat Marco het meest bijstaat, is enthousiast geworden door anders (door de sensorische en emotionele behoeftebril) naar hem te leren kijken. Men denkt mee in oplossingen en ziet succesjes ontstaan. De teamleden zijn Marco gaan zien als de man met een verstandelijke beperking en sensorische problemen, in plaats van als de man die enorm boos kan worden vanwege een zeer belast verleden. Zij voelen hem aan en bieden duidelijkheid in plaats van autoritair te zijn. Ze geven hem een schouderklop of boks als het goed gaat. Natuurlijk heeft Marco nog altijd de ‘veiligheid van een omheinde omgeving’ nodig.
Marco is trots op wat hij bereikt heeft in het afgelopen jaar. Hij wenst anderen ook zo’n ontwikkeling toe.
Marco is trots op wat hij bereikt heeft in het afgelopen jaar. Prikkels geven plezier en zijn minder snel bedreigend. Zijn kwaliteit van leven is verbeterd en hij wordt minder vaak en minder heftig boos. Hij wenst anderen, die in een soortgelijke situatie zitten, ook zo’n ontwikkeling toe en hoopt dan ook dat dit artikel hiertoe kan bijdragen.
NB: Foto’s zijn gemaakt door Marco zelf, in de Pompestichting te Zeeland (provincie Noord-Brabant).
Robert de Hoog is specialist sensorische informatieverwerking en werkt als zelfstandige onder de naam Prikkelcoach. Hij is CCE-consulent en werkt daar samen met verschillende disciplines in de zorg (o.a. psychiatrie, gehandicaptenzorg, schoolomgeving en ouderenzorg) om te zoeken naar nieuwe, sensorische perspectieven bij probleemgedrag. Verder is hij coauteur van het boek Prikkels in de groep!, over samenwerken aan een sensorisch waardevolle omgeving. Robert spreekt op congressen over de invloed van prikkels op gedrag en werkt als docent bij het Leidse opleidingsinstituut Anders Kijken naar Kinderen.
- Sommer, I. (2018). De zeven zintuigen. Over waarnemen en onwaarnemen. Amsterdam: Uitgeverij Prometheus.
- De Hoog, R., Stultiens-Houben, S. & Van der Heijden, I. (2012). Prikkels in de groep! Samenwerken aan een sensorisch waardevolle omgeving voor kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking. Antwerpen: Uitgeverij Garant.
- Van den Bosch, K. A-M. (2015). Safe and Sound: Soundscape research in special needs care. Groningen: University of Groningen.
- Dekkers, M. (2015). De thigmofiel. Het verlangen naar geborgenheid. Amsterdam: Uitgeverij Atlas Contact.
- Ackerley, R., Badre, G. & Olausson, H. (2015). Positive Effects of a Weighted Blanket on Insomnia. Gothenburg: SDS Clinic.
